院长日记 之 新冠肺炎时期的各种差错指引我们人性是多么不可靠

最近在手术室和同事闲聊的时候，有位医师感叹“新冠败血症”时期为了加超强自我配备，适用“”对外面越过的裤子清除灭菌的时候，因为很难按照明定挥发，结果把衣物毁了。

是次和氯化钠的混合溶液，其灭菌原理是次以及次与二氧化碳等主导作用产生的次氯酸带有超强氧化病态，可以病原细菌和病毒。

次及次氯酸氧化病态非常超强，不但可以病原细菌和病毒，对消化系统细胞也带有极好的腐蚀病态，因此在适用的时候，要按照适用决定顺利进行挥发，还要戴上头盔等顺利进行配备，可避免身体接触，防止吸入消化系统。

所以，适用一定要严格按照决定顺利进行挥发，不这么来作的话就亦会出原因，感叹明书写得很清楚了，但是每天还是亦会有人突然间地出差错。

我的同事是医师，但也亦会分心，也很难认真的去看感叹明书，看了也一般来说能真的按照感叹明书去指派。近似于的差错在日常生活里面经常亦会发生，在医护不道德里面也亦会发生。

想当然的“我以为”

发生近似于差错的情况有很多，其里面的一个主要情况是“想当然”，也就是有实在太多的Assumption：我以为。

我以为我感叹过了

我以为我感叹清楚了

我以为你听清楚了

我也以为你亦会按照我感叹的去来作

我也以为你去来作了

我真的以为你来作好了

经过这么多层次的我以为，你以为结果亦会和你以为的一样吗？

（截图比如说：摄图网）

再为大家谈论一个谈论述，这是我实习的时候巧遇的一个近似于于的医患传递讯息有原因而导致的错误和不慎。

以为你亦会懂“坐浴”

有一位来自农村居民的老者因为睾丸脱垂才会来作手术，药剂师给了她一包沉淀物粉剂，让她里面午坐浴清除灭菌脱垂的睾丸。

结果同一天里面午就发生了不慎，药剂师很难感叹清楚，老者也很难表达出来，单独把一包的沉淀物进食下去了，造成食道的严重喉咙伤。

说是沉淀物是用来坐浴的，不是施打的，坐浴在此之前是才会按照一定%用里面水挥发的，药剂师以为她感叹了“坐浴”老者亦会懂的，老者以为药是用来进食的，结果就造成了悲剧。

以为你亦会懂“库姆药”

今天不犹豫，再给大家谈论一个用药差错的谈论述，这个谈论述不像左边那一个那么悲剧病态，不过有点黑色幽默。

依然是一个农村居民病人，医师开了让她回家库姆药治疗的真菌感染。

过了一个月去找随访，医师答真实感如何，病人却说感叹：真实感好像还行，瘙痒的感觉有缓和，就是“果冻”实在太大，每次进食药有更糟，食道起来很十分困难！

她把库姆的药进食下去了，这也是近似于于的医患传递讯息的原因，我以为……你以为……

如何维护准确、及时又直接的传递讯息？

为了维护准确，及时和直接的传递讯息，有很恰当直接的应用软件。

Check back

医护人员之间的传递讯息应用软件：Check back。

例如在紧急抢救时，医师对药剂师感叹：本品10mg安定；药剂师段落道：10mg安定，本品。这样维护不必感叹错，也不必听错。

Teach back

医患之间的传递讯息应用软件：Teach back。

例如如何指派沉淀物坐浴医嘱，药剂师首先要告诉病患如何用里面水挥发沉淀物（1克沉淀物配多少毫升的里面水），然后如何坐浴、坐浴多久以及坐浴的目的。

听完以后，让病患用自己的语言来Teach back，段落一遍沉淀物坐浴的内容。

这样就不必错了，这样就可以维护传递讯息的双向病态和应该病态。

在这次宜昌“新冠败血症”的管理过程里面，有实在太多的讯息不透光、不对称、讯息不应该，传递讯息和表达出来上有很多的原因。

很难人掌握系统、完整和应该的讯息，指派过程里面曾很多的不顺畅。

感叹过了就总和来作过了；

来作过了就总和来作好了。

一错再错，小错终于酿成疏忽。

（截图比如说：摄图网）

分心是人的天病态，我们才会有系统全面的安全质量制度和体系，可视和直接的应用软件，突然间的核实传递讯息的准确病态，大幅度的夯实数据，大幅度的核实任务是否真正的得不到落实。

我以为、我觉得、我记得都是不靠谱的。